En un proceso de amparo por reclamos vinculados a la salud de un paciente, el actor solicitó que se ordene a su empresa de medicina prepaga que le brinde la cobertura del 100% de la medicación que necesitaba para tratar su rinosinusitis crónica y poliposis nasal severa.
El accionante expresó que padecía la enfermedad desde los 8 años y se había sometido a 7 cirugías sin poder resolver el problema que tenía recaídas constantes con múltiples síntomas que arruinaban su calidad de vida, y que su médico tratante le recetó la medicación de alto costo discutida, al estar contraindicada un tratamiento quirúrgico.
El demandante agregó también que había requerido a la prepaga vía carta documento la cobertura, pero nunca le respondieron, obligándolo a recurrir a la justicia.
El juzgado, en los autos “T. G. c/ OSDE s/ amparo de salud”, resolvió admitir como medida cautelar la orden a la demandada de que otorgue una cobertura del 70% del costo del medicamento, lo que se confirmó por la alzada y ya en etapa de resolución de fondo, se volvió a repetir el pronunciamiento en igual sentido, admitiéndose parcialmente la demanda.
Así fue que ambas partes apelaron el decisorio ante la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal, la primera porque no se brindó una cobertura del 100% frente a un fármaco de altísimo costo y la segunda porque entendía que no estaba obligada a otorgar la cobertura al no estar contemplada en el PMO.
Los camaristas Juan Perozziello Vizier, Florencia Nallar y Guillermo Alberto Antelo, terminaron confirmando la sentencia, con costas de ambas instancias a la demandada por resultar sustancialmente vencida.
Ese “vacío normativo” se podía interpretar de dos formas, “o la omisión reglamentaria refleja la reticencia de los organismos competentes de resguardar el derecho a la salud en todas las hipótesis no contempladas expresamente; o bien, ella representa un nivel aproximado de protección que puede ser ampliado en determinadas circunstancias por los magistrados”, siendo esta segunda la solución más plausible, y acorde a la reglamentación que incluso faculta a ampliar los límites de la cobertura.
Explicaron que, el padecimiento del paciente, justificaba la cobertura del 70% en virtud de “las resoluciones del Ministerio de Salud n° 201/2002, que aprobó el PMO de emergencia (conf. también resolución n° 1991/2005), y sus modificatorias en materia de cobertura de medicamentos para enfermedades crónicas prevalentes n° 310/2004, 758/2004 y 82/2005”.
Aclarando inclusive, que “la circunstancia de que la medicación no se halle incluida explícitamente en el PMO no obsta a la solución que aquí se propicia”, dado que el mismo y las normas que lo complementan “establecen un estándar mínimo de protección”.
En tal sentido, precisaron que “media una imposibilidad práctica de que la norma reglamentaria contemple todas las situaciones que, desde el punto de vista constitucional, deban ser incluidas” y que “la realidad indica que existe una brecha temporal entre el dictado de esa norma y la aparición de nuevas necesidades a atender respecto de la población beneficiaria del programa”.
Ese “vacío normativo” se podía interpretar de dos formas, “o la omisión reglamentaria refleja la reticencia de los organismos competentes de resguardar el derecho a la salud en todas las hipótesis no contempladas expresamente; o bien, ella representa un nivel aproximado de protección que puede ser ampliado en determinadas circunstancias por los magistrados”, siendo esta segunda la solución más plausible, y acorde a la reglamentación que incluso faculta a ampliar los límites de la cobertura.
En cuanto al reclamo del actor, señalaron que “el recurrente no logró refutar los argumentos dados por la a quo en cuanto el alcance de la cobertura de la medicación pretendida, que tienen fundamento en la asimilación de la patología que padece el señor G.T. a las catalogadas como crónicas prevalentes, y que –a su vez- determinan la obligación a cargo de la empresa de medicina prepaga a reconocer una cobertura del 70% sobre el valor de referencia”.
En este supuesto, el actor no demostró que le resulte aplicable otra norma como la Ley 24.901 en materia de discapacidad o la Ley 26.689 sobre enfermedades poco frecuentes para que justifique una decisión distinta.