29 de Febrero de 2024
Edición 6916 ISSN 1667-8486
Próxima Actualización: 01/03/2024
Reintegro de gastos

A la salud se la mira con otros lentes

La justicia de Bahía Blanca admitió una acción que fundada en la LDC ordenó a la prepaga a abonar más de $300 mil pesos por lentes intraoculares importados que excedían del PMO y del contrato de consumo entre las partes

(Paul Diaconu en Pixabay)

La Cámara Federal de Bahía Blanca dio vuelta una resolución de grado que rechazó una demanda vinculada a la salud pero entablada en base a la ley de defensa del consumidor por medio de la cual una mujer requería que la prepaga abonare la cobertura de un implante de lente intraocular en forma extracapsular.

Para los camaristas se debía hacer lugar parcialmente al recurso de apelación de la actora y se ordenó a la demandada a pagar la suma de $338.650 más intereses a tasa activa y costas, por el reintegro de gastos por cirugías practicadas.

Para el juzgado Federal N° 2 que entendió en instancia de grado, la demanda no prosperaba porque la autorización de la cirugía y la provisión de las lentes incorporadas al PMO no fueron negadas por la prepaga, sino que solo se rechazaron las prescriptas por tratarse de prótesis importadas no incorporadas al PMO, y si bien la accionada ofreció a la actora reintegrar hasta el valor de las lentes contempladas en la normativa de origen nacional no había pruebas de que la misma este obligada a brindar una cobertura del 100% como se pretendía por no encontrarse los estudios en el PMO ni en el contrato entre las partes, todo ello pese a entender que los lentes aéreos le ocasionaban inconvenientes a la actora y que las lentes importadas le otorgarían una mejor calidad de vida, ya que a su entender no existía una justificación medica de que esas lentes sean el único camino para la actora para que se reconozca una obligación de la prepaga mayor a la que le correspondía por ley y por contrato.

 

El PMO no era una norma cristalizada, sino que tenía un carácter enunciativo y debe ser interpretado a la luz de los propósitos que inspiraron las resoluciones de la materia y la constitución, por lo que dicha norma no era un techo prestacional y se podían considerar en casos concretos la necesidad de un plus para la adecuada atención de su salud.

 

La mujer cuestionó que el PMO (Programa Médico Obligatorio) constituía el piso mínimo prestacional y ante la acreditación de la patología sufrida y la necesidad, la cobertura era exigible. Agregó que el ofrecimiento de reintegro de la prepaga se limitaba a unos escasos $10.393,24 sin siquiera acreditar que fuera el valor de las prótesis nacionales, y que el galeno que la atendía explicó que no existían prótesis de origen nacional que puedan utilizarse en ella, por lo cual la demandada no podía eximirse de la responsabilidad intentando hacer un reintegro parcial.

Cuestionó que el PMO no era taxativo, y que la demandada por la aplicación de la carga dinámica de la prueba del art. 53 LDC y el principio pro consumidor era la que se encontraba en mejores condiciones de probar su defensa y a ello debía sumarse que el médico tratante indicó que era la única alternativa de la actora ya que la cirugía laser no era posible en su caso.

Así en el caso “F. A. c/ Swiss Medical S.A: s/ Ley de Defensa del Consumidor”, los jueces Silvia Mónica Fariña, Pablo A. Candisano Mera y Pablo Esteban Larriera, determinaron que si bien la pretensión era económica, el caso involucraba un derecho humano fundamental como era la preservación de la salud, que el contrato con la prepaga era un contrato de consumo tornando aplicable la LDC y que el PMO no era una norma cristalizada, sino que tenía un carácter enunciativo y debe ser interpretado a la luz de los propósitos que inspiraron las resoluciones de la materia y la constitución, por lo que dicha norma no era un techo prestacional y se podían considerar en casos concretos la necesidad de un plus para la adecuada atención de su salud.

La mujer que padecía de miopía, tenía intolerancia al uso de lentes de contacto convencionales y por el grosor de su córnea no podía realizarse una cirugía a laser, y la demandada no ofreció una alternativa de implante intraocular idóneo sino una prestación distinta sin el debido sustento médico, el ofrecimiento de reintegro era claramente insuficiente y no había aportado pruebas de un error de diagnóstico para fundar una alternativa terapéutica a la patología, todo lo cual de modo excepcional ameritaba una respuesta positiva de la judicatura “ya que se advierte que pese a que no se encuentra específicamente previsto en el plan contratado por la actora ni en el PMO la cobertura de este tipo de lentes, lo cierto es dicho Programa contempla la cobertura de prótesis importadas cuando no exista una similar en el orden nacional, como ocurre en la presente”.

Además era una paciente joven y tenía como única alternativa posible para mejorar su calidad de vida la cirugía practicada, por lo que se debía reconocer los daños directos que abarcaban los gastos médicos realizados, sin embargo se descartó la aplicación del daño punitivo solicitado ya que no se observaba la existencia de una conducta especialmente reprochable que amerita la sanción.

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