Salud mental con amparo

La Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata hizo lugar parcialmente al recurso presentado por una afiliada de Swiss Medical S.A. y ordenó a la empresa de medicina prepaga brindar cobertura del Módulo Integral de Hospital de Día prescripto por sus médicos tratantes, además de reconocer que la prestación debía cubrirse desde el inicio del tratamiento y no recién desde el dictado de la sentencia.

La decisión fue adoptada por los jueces Eduardo Pablo Jiménez y Alejandro O. Tazza, quien adhirió al voto de su colega, en el marco de la causa "M., M. V. c/ Swiss Medical s/ Amparo contra actos de particulares".

"Los sistemas prestacionales de servicios de salud –que tienen a la solidaridad como carácter esencial- se manejan con recursos económicos finitos y tienen que administrarse con responsabilidad para poder llegar con sus prestaciones a cubrir las necesidades de todos sus afiliados por igual"

La afiliada había promovido una acción de amparo para obtener la cobertura integral del tratamiento de salud mental que realiza en la Clínica COM-TAN, incluyendo el dispositivo de internación, el Módulo Integral de Hospital de Día y vivienda asistida. En primera instancia la demanda había sido acogida sólo parcialmente, lo que motivó la apelación.

Al analizar el expediente, el juez Eduardo Pablo Jiménez entendió que la prueba médica incorporada durante el proceso justificaba ampliar la cobertura originalmente reconocida.

En ese sentido, destacó que "se encuentra acreditada la indicación médica de la prestación de 'Módulo Integral de Hospital de Día y Vivienda Asistida', ya que se encuentra debidamente prescripta por los facultativos pertinentes", en referencia a las indicaciones formuladas por el psiquiatra y la psicóloga.

Sobre esa base, la Cámara concluyó que correspondía ordenar la cobertura de esa prestación, al considerar que existían suficientes elementos médicos que respaldaban el tratamiento solicitado.

Otro de los agravios admitidos estuvo relacionado con el momento a partir del cual debía hacerse efectiva la cobertura. La sentencia de primera instancia había fijado sus efectos desde el dictado del fallo, pero la Cámara entendió que esa solución resultaba incompatible con las características del tratamiento.

Los magistrados señalaron que "la patología que aqueja a la amparista no admite dilaciones en el comienzo del tratamiento", por lo que resolvieron que la cobertura debía brindarse desde el inicio de la atención en la Clínica COM-TAN, siempre que el establecimiento se encuentre debidamente habilitado por la autoridad competente.

No obstante, el tribunal rechazó el planteo mediante el cual la afiliada pretendía que Swiss Medical afrontara el costo total del tratamiento en un establecimiento ajeno a su cartilla de prestadores.

En este punto, el juez Jiménez recordó que el derecho a la salud debe compatibilizarse con el funcionamiento de los sistemas prestacionales y sostuvo que "los sistemas prestacionales de servicios de salud –que tienen a la solidaridad como carácter esencial- se manejan con recursos económicos finitos y tienen que administrarse con responsabilidad para poder llegar con sus prestaciones a cubrir las necesidades de todos sus afiliados por igual".

La sentencia agregó que resulta jurídicamente legítimo que las prestaciones se brinden a través de la red de prestadores contratada por cada agente de salud, ya que ello responde al principio de justicia distributiva y permite garantizar el acceso de todos los afiliados al sistema.

Además, la Cámara observó que la propia empresa había ofrecido alternativas de internación dentro de su cartilla y que la afiliada conocía, antes de iniciar el tratamiento en COM-TAN, que la institución elegida no mantenía convenio con Swiss Medical.

Por ese motivo confirmó el criterio del juez de primera instancia en cuanto a que la cobertura deberá otorgarse hasta los valores previstos en el convenio celebrado con los prestadores de la cartilla, descartando que la empresa deba asumir diferencias económicas derivadas de la elección de un establecimiento fuera de su red.