Una prepaga que se hizo la distraída

El silencio de una empresa de medicina prepaga frente al pedido de afiliación de una familia con tres hijos menores terminó en una sentencia de amparo. En los autos “M., J. H. y otros c/ Avalian Salud y Bienestar Coop. Ltda. s/ amparo Ley 16.986”, el Juzgado Federal de Bahía Blanca N° 1 hizo lugar a la acción y ordenó a Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada afiliar al actor y a su grupo familiar.

La resolución, dictada el 23 de abril de 2026, analizó la situación de un hombre que había solicitado el ingreso a la prepaga el 30 de octubre de 2025. En la declaración jurada informó que él y una de sus hijas padecían osteocondromatosis múltiple, una enfermedad ósea congénita y hereditaria. A partir de ese dato, Avalian sostuvo que debía activar el procedimiento previsto para enfermedades preexistentes, a fin de que la Superintendencia de Servicios de Salud determinara si correspondía aplicar un valor diferencial.

El problema fue el tiempo. Según surge del fallo, la empresa no dio una respuesta formal durante meses. El actor volvió a comunicarse en diciembre, remitió una carta documento en febrero y luego inició el amparo. Sin embargo, Avalian recién inició el expediente administrativo ante la Superintendencia el 31 de marzo de 2026, es decir, once días después de haber sido notificada de la acción judicial y más de cinco meses después de la declaración jurada.

El juez consideró que esa conducta reveló una “marcada inactividad” de la prepaga y recordó que las enfermedades preexistentes “no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios”. También destacó que el caso involucraba una enfermedad poco frecuente, alcanzada por la ley 26.689, que impone a las entidades de medicina prepaga el deber de brindar cobertura asistencial a las personas con ese tipo de patologías.

La sentencia fue especialmente crítica con el modo en que Avalian manejó el trámite. El fallo sostuvo que la demandada “mantuvo silencio en la etapa administrativa” y luego opuso “únicamente consideraciones de orden genérico”, sin aportar pruebas suficientes para justificar su postura.

Uno de los puntos más sensibles del caso fue la cuota diferencial pretendida por la prepaga. La parte actora denunció que el valor propuesto representaba el 770% de la cuota base, lo que en los hechos equivalía a un rechazo encubierto de la afiliación

Para el juzgado, la prepaga no sólo incumplió la normativa específica de medicina prepaga, sino también la Ley de Defensa del Consumidor. En ese sentido, la resolución señaló que Avalian “faltó al derecho a la información del afiliado y no brindó un trato digno”.

El fallo también subrayó que, en esta clase de vínculos, la empresa debe actuar con mayor diligencia porque la persona usuaria es la parte más débil de la relación. “Cabe exigirle a la accionada una mayor diligencia a la hora de llevar adelante los trámites”, sostuvo la sentencia, con “una efectiva consideración para con las personas a las que se dirigen”, especialmente cuando ellas o sus familiares atraviesan una enfermedad.

Uno de los puntos más sensibles del caso fue la cuota diferencial pretendida por la prepaga. La parte actora denunció que el valor propuesto representaba el 770% de la cuota base, lo que en los hechos equivalía a un rechazo encubierto de la afiliación. El juez no fijó ni redujo ese monto, porque entendió que esa decisión corresponde a la Superintendencia de Servicios de Salud. Pero advirtió que la suma pretendida aparecía, prima facie, como “ostensiblemente elevada”.

La sentencia recordó que los valores diferenciales por enfermedades preexistentes deben estar “debidamente fundados en los mayores costos que la patología preexistente irrogue” y que no pueden funcionar como “un mecanismo indirecto de rechazo de admisión, vedado expresamente por la normativa vigente”.

Por eso, el juzgado dispuso que Avalian debe afiliar al grupo familiar con los valores del plan contratado y no puede cobrar por adelantado la cuota diferencial hasta que la Superintendencia resuelva el trámite. Según la resolución, el cobro adicional sólo podrá sustentarse en información médica detallada y en un cálculo concreto de los costos adicionales vinculados exclusivamente con la patología declarada.

La decisión concluyó que Avalian no podía “desconocer, desnaturalizar o alterar” el derecho protegido por las normas aplicables ni desoír sus obligaciones como agente del sistema de salud. En consecuencia, hizo lugar al amparo, ordenó la afiliación del actor y su grupo familiar, e impuso las costas a la demandada vencida.