El silencio de la Superintendencia no autoriza cualquier aumento

El Juzgado Federal de Mendoza N° 2 hizo lugar a una acción de amparo contra la Asociación Mutual Sancor Salud y declaró, de oficio, la inconstitucionalidad de una disposición de la Resolución 1775/2025 de la Superintendencia de Servicios de Salud que habilita a las prepagas a establecer un valor diferencial provisorio ante el silencio del organismo de control.

La controversia se inició por la afiliación de un grupo familiar al plan Sancor 1000. Uno de sus integrantes posee certificado de discapacidad y padece una enfermedad renal crónica que requiere diálisis. La prepaga había iniciado ante la Superintendencia el trámite para obtener autorización para cobrar un diferencial por la preexistencia.

Mientras aguardaba la decisión administrativa, la empresa comunicó que, vencido el plazo sin respuesta del organismo, aplicaría un valor provisorio. El monto fue fijado en $57.839.432,32, pagadero en 24 meses, lo que representaba un adicional de $2.409.976,26 mensuales sobre la cuota habitual.

Hasta ese momento, la familia había abonado aproximadamente $386.000 en agosto, $464.000 en septiembre y $469.000 en octubre de 2025. Con el diferencial, la cuota total pasaba a rondar los $2,88 millones mensuales, es decir, más de seis veces el valor que venía pagando.

La prepaga defendió su accionar sobre la base del artículo 10 de la Ley 26.682 y su reglamentación, y sostuvo que la normativa vigente la facultaba a determinar provisoriamente el diferencial ante la falta de pronunciamiento de la autoridad administrativa. También señaló que la posibilidad de aplicar valores diferenciales por patologías preexistentes estaba contemplada en las condiciones contractuales aceptadas al momento de la afiliación.

Sin embargo, el tribunal consideró que el monto resultaba “irrazonable y arbitrario”, tanto por su magnitud como por la ausencia de elementos objetivos que permitieran conocer cómo había sido calculado.

La sentencia destacó que la Ley de Medicina Prepaga admite valores diferenciales por enfermedades preexistentes, pero exige que estén debidamente justificados y autorizados por la autoridad de aplicación. Asimismo, recordó que la reglamentación exige cálculos actuariales “objetivos, razonables y uniformes”.

Para el Juzgado, esos parámetros no podían desaparecer simplemente porque se tratara de un valor provisorio. La empresa, sostuvo el fallo, no aportó elementos que explicaran el criterio utilizado para arribar a la cifra reclamada, pese al deber reforzado de información que rige en las relaciones de consumo.

El fallo ponderó especialmente la situación de vulnerabilidad del grupo familiar y entendió que, dentro de una relación de consumo asimétrica, corresponde que sea la empresa quien soporte provisionalmente las consecuencias económicas de la demora administrativa, hasta que la autoridad competente determine un importe definitivo y razonable.

El punto central de la decisión fue el control constitucional realizado de oficio. Aunque la familia había solicitado la inaplicabilidad de la normativa, no había pedido expresamente su declaración de inconstitucionalidad. El magistrado recordó que ello no impide a los jueces examinar la validez constitucional de las normas necesarias para resolver un caso, conforme al principio de supremacía constitucional y a la regla iura novit curia.

Así, declaró inconstitucional, para el caso concreto, el punto 6 del Anexo I de la Resolución SSS 1775/2025 en cuanto autoriza a una prepaga a aplicar un diferencial provisorio si la Superintendencia no se pronuncia dentro del plazo reglamentario.

El fallo ponderó especialmente la situación de vulnerabilidad del grupo familiar y entendió que, dentro de una relación de consumo asimétrica, corresponde que sea la empresa quien soporte provisionalmente las consecuencias económicas de la demora administrativa, hasta que la autoridad competente determine un importe definitivo y razonable.

En consecuencia, condenó a Sancor Salud a mantener la cuota correspondiente al plan 1000 sin adicionar el diferencial por preexistencias, aunque con los aumentos generales aplicables al resto de los afiliados de igual categoría, hasta que la Superintendencia fije definitivamente el valor adicional. Las costas fueron impuestas a la demandada.