¿Cuándo se puede elegir un profesional fuera de la cartilla de la obra social?

Al actor se le diagnosticó lifoderma secundario del miembro Inferior derecho, asociado a trastorno de la marcha y dolor crónico homolateral. Tenía antecedentes de otros tumores y secuelas post operatorias, con escasa respuesta al tratamiento médico practicado al momento del amparo. Pidió que la obra social demandada – al cual estaba afiliado – le brinde urgente total cobertura de una práctica quirúrgica, consistente en un by pass linfovenoso, incluyendo el tratamiento médico posterior.

Los médicos de OSECAC, por entender que existía un excesivo riesgo quirúrgico, desaconsejaron la práctica propuesta por un médico particular del actor. Además señalaron que el sanatorio, perteneciente a la obra social, al cual fue derivado  carecía de elementos técnicos y especialización en la enfermedad. Debido a estos motivos, ningún médico de la obra social estuvo dispuesto a operar al paciente.

Desde otro ángulo aclaró OSECAC que de insistirse con el procedimiento por medio de un profesional ajeno a la cartilla y en una institución no incluída en la lista de prestadores como es el Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento (IDT), abonaría únicamente los honorarios ofrecidos para ese módulo quirúrgico que asciende a $ 1.500.000 y no el importe de $ 15.000.000 pretendido por el médico particular. Por último, resaltó que no existe normativa alguna que obligue a la obra social pagar a un profesional ajeno, con quien no tiene ningún vínculo comercial. 

Bernardo Daniel Bibel, magistrado del Juzgado Federal de Necochea, hizo lugar al reclamo y condenó a OSECAC el 100% de la cobertura requerida (Expte. 20458/23 “M.R.P. c/ Osecac s/ prestaciones quirúrgicas). El fallo dictado, el 6 de mayo del 2026 y notificado el mismo día, no fue apelado.

El magistrado planteó como interrogante si existe un derecho del paciente a elegir un médico de su confianza por encima del contrato de adhesión o bien, si ese derecho se ve limitado por la cartilla del plan contratado, el que contiene un número limitado de profesionales. Para decidir en tal disyuntiva examinó minuciosamente las característica particulares del caso, a partir de considerar la salud como un bien supremo.

Por las patología descriptas, el juez incluyó el caso en el marco de las Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) reguladas por la Ley 26.689. 

Los antecedentes clínicos del amparista, aportados documentalmente al expediente, informan que se le diagnosticó Lifoderma Secundario de Miembro inferior Derecho Asociado a trastorno de la marcha y Dolor crònico Homolateral con antecedentes de tumor pelviano Angioma Cavernoso, operado en 1992, además de otras secuelas pos operatorias que le generan dolores e infecciones.

Para su tratamiento el Dr. Miguel Angel Amore – médico del actor y ajeno a la cartilla de OSECAC - recomendó conducta quirúrgica, proponiendo realizar múltiples bypass linfovenosa cuya finalidad era descomprimir el funcionamiento de la vía linfática, derivando a una vena y así recudir reducir la hipertensión linfática en la región escrotal.

El Dr. Amore – se resaltó en la sentencia - es un prestigioso cirujano vascular, Pesidente de la Sociedad de Linfología Internacional, Jefe de Flebologología y Linfología del Hospital Militar y Jefe de la sección de linfología de la Fundación Favaloro Hospital Universitario, entre otros importantes antecedentes científicos y docentes. Es decir, un profesional altamente especializado en la patología lo cual impone priorizar su diagnóstico.

Por las patología descriptas, el juez incluyó el caso en el marco de las Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) reguladas por la Ley 26.689. 

Esta disposición legal considera EPF a aquellas cuya prevalencia en la población es igual o inferior a una en dos mil (1 en 2000) personas (Arts. 1 y 2) y estableció como objetivo, promover el cuidado integral de la salud de las personas con enfermedades poco frecuentes (EPF) y mejorar la calidad de vida de ellas y sus familias. 

Refiriéndose a las obras sociales la Ley 26.689 en su artículo 6, dispuso que aquellas enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661,  las entidades de medicina prepaga y todos los agentes que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados independientemente de la figura jurídica que posean, deben brindar cobertura asistencial a las personas con EPF, incluyendo como mínimo las prestaciones que determine la autoridad de aplicación.

La afiliación del amparista, su enfermedad, antecedentes, la necesidad urgente de la cirugía y el requerimiento a la demandada para su cobertura, no fueron motivos de discusión, pero lo concreto es que OSECAC no brindó ninguna opción para tratar la enfermedad. Sus profesionales médicos no asumieron la responsabilidad de la operación y no aceptó pagar los honorarios del profesional elegido por el afiliado. En este caso, el Dr Amore quien - vale resaltar- venía atendiendo al amparista en forma particular y era quien iba a realizar el procedimiento quirúrgico en un establecimiento con todos los medios técnicos necesarios.

Frente a esta cuadro de situación, el magistrado destacó primero, que la salud es un bien supremo y la función social que debe cumplir la obra social demandada excede el carácter lucrativo de su funcionamiento.

Enfatizó que en este particular caso, la libre elección del médico por el paciente –mas si resulta especializado en la materia – resulta una premisa ineludible porque la confianza es imprescindible en un proceso de salud, aplicando así el criterio del Tribunal de Alzada en la causa "Filosi, Silvia c. U.P. S/Amparo" expte. 12.107 del Reg. Int. Resolución del 12 de noviembre de 2009.  

Probada la enfermedad del afiliado y la urgencia de su tratamiento, la obra social o prepaga están obligadas por diversas disposiciones legales, a prestarle la adecuada atención sanitaria, por intermedio de su propios profesionales y centros adheridos. De ocurrir lo contrario, el afiliado en resguardo de su salud queda en libertad de buscar los profesionales y entidades que le merezcan mayor confianza

No debe perderse de vista, aclaró el sentenciante, que en los sistemas donde se elige el profesional por cartilla, la obra social también debe responder cuando el servicio médico se presta por un tercero, a los valores que éste fija. Más, si existe riesgo y peligro cierto de daño a la salud o a una buena calidad de vida del afiliado, como ocurre en el caso examinado.

Como última premisa, la sentencia trajo a colación que las eventuales dudas han de solventarse en favor del paciente nunca en su perjuicio, en tanto la materia que nos ocupa se encuentra gobernada por el principio “pro homine”. 

Conclusiones Finales: Probada la enfermedad del afiliado y la urgencia de su tratamiento, la obra social o prepaga están obligadas por diversas disposiciones legales, a prestarle la adecuada atención sanitaria, por intermedio de su propios profesionales y centros adheridos. De ocurrir lo contrario, el afiliado en resguardo de su salud queda en libertad de buscar los profesionales y entidades que le merezcan mayor confianza pues “En caso de duda, debe interpretarse en favor del paciente”.