Rodilla, cobertura y más pruebas

En la causa "F., C. D. c/ OSDE s/ amparo ley 16.986", la Corte Suprema dejó sin efecto una sentencia que había ordenado a la prepaga OSDE cubrir un tratamiento de implante de condrocitos autólogos indicado para una lesión en la rodilla. 

El caso llegó al Máximo Tribunal a partir del recurso extraordinario presentado por OSDE contra la decisión de la Cámara Federal de Apelaciones de Paraná, que había confirmado una sentencia favorable al afiliado y condenado a la empresa de medicina prepaga a cubrir la totalidad de la intervención quirúrgica.

Según se desprende de la causa, el actor padece una lesión osteocondral en el cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda, con imposibilidad de regeneración del cartílago por sí mismo. Además, había sido sometido previamente a una mosaicoplastía que fracasó a causa de una osteocondritis desecante. Frente a ese cuadro, su médico indicó una técnica de implante de condrocitos autólogos (ICC), a realizarse en dos etapas.

La primera intervención consistía en una artroscopía para obtener una biopsia de cartílago sano, reparar y evaluar meniscos y la superficie del cartílago dañado. Luego, la muestra debía ser enviada para su procesamiento y cultivo a la Clínica CEMTRO de Madrid, España, y posteriormente se realizaría el segundo tiempo quirúrgico con la ICC.

La Cámara había considerado que el tratamiento contaba con aval científico y que el Programa Médico Obligatorio (PMO) contenía una enumeración no taxativa de prestaciones. Sin embargo, la Corte dejó sin efecto esta sentencia al considerar que no constituía una derivación razonada del derecho vigente con arreglo a las circunstancias comprobadas en la causa.

Uno de los puntos centrales fue la valoración de un informe del Hospital Austral, que afirmó que “se considera que es aún limitada la información basada en estudios randomizados controlados”. Por otro lado, la institución citó diferentes artículos científicos y "ninguno resulta definitivo en cuanto a los resultados de la práctica, indicándose la necesidad de mayores estudios a largo plazo", señalaron los supremos. 

Otro aspecto cuestionado fue el lugar donde debía realizarse la intervención. Al respecto, los jueces Horacio Rosatti, Carlos Rosenkrantz y Ricardo Luis Lorenzetti explicaron que la sentencia apelada no había dado razones para obligar a OSDE a brindar prestaciones en instituciones que no pertenecían a su cartilla, una de las cuales se encontraba en el extranjero.

El Máximo Tribunal también remarcó que, cuando se trata de prácticas o tratamientos que no están incluidos en el PMO, resulta relevante contar con algún aval científico que permita determinar que el tratamiento resulta médicamente adecuado.

Otro aspecto cuestionado fue el lugar donde debía realizarse la intervención. Al respecto, los jueces Horacio Rosatti, Carlos Rosenkrantz y Ricardo Luis Lorenzetti explicaron que la sentencia apelada no había dado razones para obligar a OSDE a brindar prestaciones en instituciones que no pertenecían a su cartilla, una de las cuales se encontraba en el extranjero.

"Por lo demás, la sentencia ha ignorado que, según doctrina de esta Corte, no debe soslayarse si la autoridad sanitaria ha otorgado suficiente autorización para que los agentes de salud prescriban y apliquen nuevas prácticas y tratamientos", concluyó la sentencia.