La Sala A de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, integrada por los jueces Héctor Osvaldo Chomer y Alfredo Arturo Kölliker Frers, rechazó el recurso de apelación interpuesto y confirmó la sentencia que había desestimado su demanda contra Caja de Seguros S.A., en los autos "S.L.L. contra CAJA DE SEGUROS S.A. sobre ORDINARIO”.
El actor reclamaba el pago de la cobertura por incapacidad total y permanente prevista en la póliza colectiva, contratada por la Prefectura Naval Argentina. La aseguradora había rechazado el siniestro por entender que la incapacidad no alcanzaba el umbral requerido por la cláusula adicional.
En su demanda sostuvo que padecía una incapacidad del 86,66% y que la aseguradora incumplió el contrato al rechazar el reclamo. La Caja, en cambio, afirmó que la evaluación médica arrojó una incapacidad parcial del 35,02% y que no se configuraba el supuesto contractual.
Según surge del expediente, no estuvo controvertida la existencia del contrato de seguro de vida colectivo ni su vigencia. Tampoco se discutió que la cláusula adicional de incapacidad física total, permanente e irreversible exigía que la sumatoria de incapacidades parciales superara el 66% para configurar el riesgo cubierto.
En primera instancia, el juez rechazó la demanda sobre la base de la pericia médica producida en autos, que determinó una incapacidad parcial y permanente del 44,87%, era insuficiente para alcanzar el 66% previsto en la póliza.
En su recurso, el apelante cuestionó la sentencia por haber otorgado valor decisivo a la pericia médica. Alegó que el dictamen era ineficaz, en especial por no haber asignado incapacidad a la patología de obesidad, y sostuvo que el experto se apartó del baremo Covello-Keklikian.
“No logró acreditarse, en el sub-lite, que el actor padezca algunas de las distintas incapacidades parciales físicas permanentes e irreversibles cuya sumatoria supere el sesenta y seis por ciento (66 %) de la capacidad física de la asegurada; por lo que no puede considerarse que dicha parte sufre una incapacidad física total, permanente e irreversible amparada en la póliza.”
“No logró acreditarse, en el sub-lite, que el actor padezca algunas de las distintas incapacidades parciales físicas permanentes e irreversibles cuya sumatoria supere el sesenta y seis por ciento (66 %) de la capacidad física de la asegurada; por lo que no puede considerarse que dicha parte sufre una incapacidad física total, permanente e irreversible amparada en la póliza.”, se sostuvo en el fallo.
El voto del juez Kölliker Frers, al que adhirió el juez Chomer, analizó en detalle el trámite de la prueba pericial. Del expediente surgía que el perito médico había evaluado las patologías, asignado porcentajes parciales y, tras observaciones del actor, había contestado los cuestionamientos y rectificado el porcentaje final al 44,87%.
“El demandante en su condición de asegurado beneficiario y reclamante de la cobertura de un seguro por incapacidad total y permanente, debió haber arrimado algún elemento de valoración que permitiese formar convicción respecto de la veracidad de tal extremo, controvertido en la especie, mas no lo hizo. Por eso, no puede sino tenerse por no probada la incapacidad total y permanente denunciada por el asegurado, deviniendo inexigible el cumplimiento de la principal obligación asumida”
La Cámara señaló que el experto no desatendió las impugnaciones, sino que respondió a ellas en sucesivas presentaciones. Respecto de la obesidad, indicó que el profesional diagnosticó “sobrepeso” según el índice de masa corporal (IMC), y aclaró que el baremo no contemplaba asignación porcentual para esa condición.
“El demandante en su condición de asegurado beneficiario y reclamante de la cobertura de un seguro por incapacidad total y permanente, debió haber arrimado algún elemento de valoración que permitiese formar convicción respecto de la veracidad de tal extremo, controvertido en la especie, mas no lo hizo. Por eso, no puede sino tenerse por no probada la incapacidad total y permanente denunciada por el asegurado, deviniendo inexigible el cumplimiento de la principal obligación asumida”, remarcaron los integrantes de la Sala.
El fallo también destacó que no se acreditó que el actor estuviera imposibilitado de desempeñar otras tareas remunerativas al momento de su desvinculación laboral. En ese marco, sostuvo que no se verificó el riesgo asegurado y que, por lo tanto, no resultaba exigible la obligación principal asumida por la aseguradora: el pago del capital pactado.