En la causa “S., A. C. c/ Medicina Prepaga Hominis SA s/ prestaciones médicas – sumarísimo”, el juez federal Oscar Alberto Papavero, titular del Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo N.° 1 de San Martín, dictó una sentencia que vuelve a poner en primer plano el alcance del derecho a la salud cuando se trata de personas con discapacidad y necesidades de acompañamiento permanente.
La afiliada, portadora de un certificado de discapacidad y con un cuadro de ceguera bilateral, miopía degenerativa, esquizofrenia paranoide y deterioro cognitivo leve, había iniciado el reclamo para obtener la cobertura integral de su internación en la “Residencia Aires de Martínez”, un hogar permanente con centro de día. La derivación había sido indicada por su médico tratante ante la necesidad de terapias y acompañamiento continuo.
En el expediente, la actora ya contaba con una medida cautelar que obligaba a Hominis SA a brindar la cobertura, aunque limitada al valor del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, categoría Hogar Permanente “A” con Centro de Día, más un 35% por dependencia. Esa cautelar había sido consentida por la empresa.
Sin embargo, con la llegada de la sentencia definitiva, el magistrado analizó nuevamente el fondo del asunto y decidió hacer lugar a la acción en su totalidad, confirmando la obligación de la prepaga de sostener la prestación “de inmediato y sin demoras burocráticas”.
“Ante una afección como la padecida, no existen dudas que en autos se ventila una cuestión relativa al derecho a la salud, materia en la que corresponde actuar a la demandada otorgando las prestaciones de salud “tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad” y que fueran necesarias para la provisión de los tratamientos frente al afiliado que la peticiona, dando respuesta rápida y eficaz, ya que las prestaciones de salud son “integrales, igualitarias y humanizadas” para asegurar a los beneficiarios/servicios “suficientes y oportunos” (arts. 2 y 27, ley 23661).”, precisó
Con las constancias médicas no controvertidas, y la acreditación de la afiliación y de la necesidad del tratamiento indicado, el juez concluyó: que la prestación es necesaria y adecuada, que la prepaga tiene la obligación legal de garantizarla sin demora, que la persona afiliada no debe enfrentar obstáculos administrativos para el acceso.
“Ante una afección como la padecida, no existen dudas que en autos se ventila una cuestión relativa al derecho a la salud, materia en la que corresponde actuar a la demandada otorgando las prestaciones de salud “tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad” y que fueran necesarias para la provisión de los tratamientos frente al afiliado que la peticiona, dando respuesta rápida y eficaz, ya que las prestaciones de salud son “integrales, igualitarias y humanizadas” para asegurar a los beneficiarios/servicios “suficientes y oportunos” (arts. 2 y 27, ley 23661).”
Además, destacó que la ley 24.901 obliga a la cobertura integral de prestaciones básicas para personas con discapacidad, incluyendo internaciones especializadas cuando el nivel de autonomía se encuentra reducido.
El fallo no solo ordenó la cobertura, sino que estableció un esquema preciso de cumplimiento:
“La demandada procederá [sin perjuicio de los trámites inter-administrativos que deban cumplirse] “según el criterio de ventanilla única”, es decir debe cumplir su obligación sin demoras burocráticas y dentro de un plazo razonable que se fija en 15 días hábiles desde la presentación de las facturas”.
“Exhortar a ambas partes a establecer un único medio de comunicación extrajudicial entre ellas –por caso: una casilla de mail, un abonado celular, un número de WhatsApp o de Telegram especial para dicha afiliada-, mediante el cual puedan establecer un canal de diálogo rápido y ordenado de los requerimientos que fueran menester para la accionante, con miras a obtener una respuesta más eficaz y sin tardanzas en torno a las múltiples necesidades que demanda su cuadro clínico”.