C H C y A T demandaron a OSDE por negarse a cubrir un estudio de amniocentesis con panel genético de displasias esqueléticas y otros análisis indicados durante un embarazo. Los actores reclamaron el reintegro de gastos, la cobertura de nuevas prácticas médicas y una indemnización por los daños derivados de la falta de cobertura.
En primera instancia, la justicia había hecho lugar parcialmente al planteo: reconoció el derecho a la cobertura, ordenó el reintegro de $163.768,47 por el estudio abonado, y fijó indemnizaciones de $600.000 por daño moral y $520.000 por tratamiento psicológico, más intereses y costas.
OSDE apeló la decisión, cuestionando principalmente el reintegro del estudio, la procedencia del daño moral, el reconocimiento del tratamiento psicológico y la imposición de costas.
“Si bien es cierto que la prestadora el 23/12/2020 autorizó la realización en el Hospital Austral de la punción (amniocentesis y cariotipo), también lo es, que no aprobó realizar el panel genético para displasias esqueléticas aduciendo que con la ecografía ya era suficiente para el diagnóstico”
Al analizar el caso, los jueces de la Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal, destacaron que el recurso de OSDE carecía de una crítica concreta y razonada respecto de los fundamentos de la sentencia. Señalaron que la mera disconformidad no basta para revocar un fallo: es necesario demostrar los errores del juez con argumentos y pruebas.
“Las alegaciones genéricas que expone en su memorial en cuanto a que no procede el reintegro pues brindó la cobertura del estudio de punción de líquido amniótico, amniocentesis y estudio carotipeo, no mejoran su posición por cuanto, si bien es cierto que la prestadora el 23/12/2020 autorizó la realización en el Hospital Austral de la punción (amniocentesis y cariotipo), también lo es, que no aprobó realizar el panel genético para displasias esqueléticas aduciendo que con la ecografía ya era suficiente para el diagnóstico”, enfatizaron los magistrados.
“Más allá de la comprensible angustia y el desasosiego que debió sobrellevar el actor frente a la negativa de la demandada de otorgar la cobertura médica asistencial que reclamaba (…) está claro que se le suma la desesperación por la falta de respuesta rápida, luego la falta de cobertura y de posibilidades de tener una atención adecuada”
Los jueces, Eduardo Daniel Gottardi, Florencia Nallar y Juan Perozziello Vizier, rechazaron el rubro por tratamiento psicológico, al entender que no había quedado acreditada una relación directa entre los padecimientos psíquicos invocados y la negativa de OSDE a cubrir el estudio.
Respecto al daño moral, la Cámara lo consideró procedente. Argumentó que no se trataba de una simple molestia por litigar, sino de una afectación significativa: “Más allá de la comprensible angustia y el desasosiego que debió sobrellevar el actor frente a la negativa de la demandada de otorgar la cobertura médica asistencial que reclamaba, la que lo llevó a tener que abonar los gastos derivados del estudio que se practicó en el Hospital Austral, está claro que se le suma la desesperación por la falta de respuesta rápida, luego la falta de cobertura y de posibilidades de tener una atención adecuada.”
Finalmente, confirmaron la imposición de costas a la demandada, en tanto fue vencida en lo esencial del pleito.
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