14 de Junio de 2024
6988 ISSN 1667-8486
Próxima Actualización: 18/06/2024

Errores mutuos, soluciones parciales

Un usuario de prepaga omitió informar que era diabético al ingresar al plan médico y fue excluido. Sin embargo, al demandar judicialmente su reincorporación, la Justicia reconoció la omisión y también que en el contrato de adhesión existieron cláusulas no validas ya que tenían la obligación de cubrir enfermedades prexistentes.,

Por:
Sebastian G. Onocko
Por:
Sebastian G. Onocko

La Cámara Federal de Bahía Blanca hizo lugar parcialmente a un recurso de apelación interpuesto por el actor y ordenó a una prepaga que reincorpore al sujeto al servicio médico prepago que había contratado, sin perjuicio de que podía readecuar el monto de la cuota de afiliación según la ley 26.682, por su parte rechazó la solicitud de daños punitivos que el mismo actor había peticionado por entender que no había una conducta “especialmente reprochable que amerite la sanción”.

El actor era una persona que padecía diabetes tipo II, y por lo tanto estaba abarcado por la ley nacional N° 23.753 y por la resolución 301/99 del Ministerio de Salud y Acción Social que incorporó al PMO el programa nacional de diabetes. Si bien el mismo se incorporó a la prepaga en 2020 fue dado de baja tiempo después por entender la empresa que el actor había omitido consignar en su declaración jurada de enfermedades ese diagnóstico, por lo que ante esa decisión el actor entabló una demanda solicitando la reincorporación en el marco de la LDC.

La jueza de grado había rechazado la acción tras entender que no había ilegalidad o arbitrariedad manifiesta por parte de la demandada ya que se acreditó que el actor ocultó esa información en la DDJJ, adoptando una actitud rayana a la mala fé.

Elevado el caso “S., A.  E.   c/   Swiss   Medical   S.A.   s/   Ley   De   Defensa   Del Consumidor” al tribunal de segunda instancia, los jueces Roberto Daniel Amabile, Leandro Sergio Picado y Pablo Esteban Larriera coincidieron en que se trataba de una relación de consumo, y que, si bien se acreditó la omisión del actor, por otro lado, se constató que la prepaga en su formulario también incumplió con su obligación de informar, al indicar en el mismo que “Swiss Medical Group no cubrirá las enfermedades preexistentes al ingreso”, cuando en realidad por ley, tienen la obligación de otorgar cobertura a las prestaciones que surgen de enfermedades prexistentes que padecen sus afiliados al momento del ingreso.

 

Si bien se acreditó la omisión del actor, por otro lado, se constató que la prepaga en su formulario también incumplió con su obligación de informar, al indicar ... que “Swiss Medical Group no cubrirá las enfermedades preexistentes al ingreso”, cuando en realidad por ley, tienen la obligación de otorgar cobertura a las prestaciones que surgen de enfermedades prexistentes ...

 

 

Entonces, en el caso, la prepara tenía la obligación de garantizar las prestaciones básicas para el tratamiento de la enfermedad de diabetes del actor, todo ello sin perjuicio del posible diferencial que pudiese corresponder en el caso, “el cual debería establecerse por la prepaga de manera justificada y estará sujeto a la autorización de la Autoridad de Aplicación (cfr. art. 10 de la Ley 26.682).”

 

 

Las cláusulas ambiguas predispuestas se interpretan en sentido contrario a la parte predisponente” por lo que era la prepaga la que debía soportar las consecuencias que se deriven de la ambigüedad, vaguedad o imprecisión de la DDJJ que ella misma confecciona

 

 

Confirmaron que en el formulario de afiliación surgía información falsa con respecto a la cobertura sobre enfermedades prexistentes, y conforme el art. 987 del CCCN “Las cláusulas ambiguas predispuestas se interpretan en sentido contrario a la parte predisponente” por lo que era la prepaga la que debía soportar las consecuencias que se deriven de la ambigüedad, vaguedad o imprecisión de la DDJJ que ella misma confecciona, colisionando también con el art. 42 de la CN.

 

 

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