23 de Junio de 2017

Edición 4313. ISSN 1667-8487

Próxima Actualizacion:
26 de Junio de 2017

Hay que garantizar a los especialistas

Un fallo judicial exhortó a una prepaga a garantizar a dos niños que sufren fibrosis quística la cobertura de las consultas con una especialista en la materia, pese a que no forma parte de su cartilla. La sentencia recalca la obligación de la empresa, por la ausencia de oferta de prestadores “que reúnan las mismas condiciones que necesitan los menores para su seguimiento por la grave enfermedad que padecen”.

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 Diario Judicial

Por: Diario Judicial


Una empresa de medicina prepaga deberá garantizarle a dos menores de edad que padecen enfermedad fibroquística del páncreas la cobertura integral del 100% de las consultas con la una especialista en la materia “cada dos meses y/o conforme prescripción médica presentada”.

Gracias a un fallo judicial, recientemente confirmado por la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal, donde se hizo lugar al amparo iniciado en autos “C.L.M. y otro c/ Galeno Argentina SA y otro s/ sumarísimo” y se rechazó la apelación de la demandada, que sostuvo que no se hallaba obligada “a brindar la prestación que no fue contractualmente pactada ni legalmente impuesta”.

Los camaristas Ricardo Gustavo Recondo, Guillermo Alberto Antelo y Graciela Medina recordaron que en virtud de la ley 24.901, las obras sociales “tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas”.

Sobre esa base, debía ponderarse en el caso de autos “la actitud remisa de la Obra Social frente al reclamo efectuado por los padres de los menores a fin de que la doctora B., especialista en enfermedad fibroquística del páncreas, asistiera a los menores”. Según detalla la sentencia, la demandada “en ningún momento puso a disposición de los afiliados, prestadores idóneos que continúen con el tratamiento por la patología que presentan L.M.C. y L.A.C.”.

Además, la recomendación de que los niños sean atendidos por una especialista en “una enfermedad poco frecuente” como es la “fibrosis quística”, había sido efectuada por la médica pediatra de los niños, quien sí es prestadora de la obra social, lo que tornaba operativa la aplicación del artículo 39, inc. a) de la ley 24.901 en cuanto admite “la atención a personas con discapacidad con especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales del agente de salud y que deben intervenir imprescindiblemente, dadas las características de la patología”.

“Motivo por el cual resulta lesivo al derecho a la salud que la accionada niegue la cobertura de la prestación solicitada con la profesional que es ajena a la cartilla”, advirtieron desde la Cámara.

 De acuerdo a esas circunstancias, los camaristas arribaron a la conclusión de que no había duda de que los padres de los niños “priorizaron la continuidad y eficacia del tratamiento que venían desarrollando”, y que ante la ausencia de oferta por parte de la demandada “de prestadores que reúnan las mismas condiciones que necesitan los menores para su seguimiento por la grave enfermedad que padecen”, la cobertura requerida de seguimiento médico “se encuentra dentro de la normativa aplicable y -en consecuencia- la demandada es la obligada a brindarla”.

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