18 de Julio de 2024
Edicion 7008 ISSN 1667-8486
Próxima Actualización: 19/07/2024

By pass con cobertura y costas

Una paciente con obesidad mórbida obtuvo un amparo parcial para que se realice el by pass gástrico con un médico ajeno a la cartilla pero con limites y costas, pero una apelación modificó la decisión y la prepaga deberá abonar el tratamiento integral y las costas de ambas instancias.

Un magistrado hizo lugar parcialmente a una acción de amparo y ordenó a la Asociación Mutual Sancor Salud para que brinde la cobertura de un By pass gástrico, estableciendo como límite del valor, lo que la demandada pagara a sus propios prestadores, y como la cuestión se resolvió solo parcialmente a favor de la actora distribuyó las costas por el orden causado.

Esta forma de decidir no convenció a la actora que decidió apelar la sentencia para que la cobertura sea integral y para cuestionar las costas por entender que la demandada intentó que se desestime la pretensión al contestar demanda por lo que correspondía se impongan a la firma perdidosa.

Los camaristas Cesar Álvarez, Carlos Alberto Vallefin y Jorge Eduardo Di Lorenzo, analizaron que la actora pesaba 149 kilos, siendo diagnosticada con obesidad mórbida, por lo que sus médicos tratantes le recomendaron realizarse la intervención quirúrgica de tipo bariátrica, además también tenía hígado graso, lo que podía provocar diferentes consecuencias de leves a graves todo lo cual fue acreditado con documental.

Por su parte la demandada alegó que nunca se negó el tratamiento, ya que incluso los estudios previos fueron cubiertos, brindándole la posibilidad de que la cirugía sea realizada por algunos de los profesionales de la cartilla que estaban capacitados para hacerla, pero que pese a ello, la actora había optado por autoexcluirse del sistema para pretender ser atendida con un médico e institución que no son de su cartilla, no habiendo justificación jurídica para que se exija esa cobertura.

Ante esta respuesta, la actora aclaró que las opciones brindadas por la prepaga estaban a más de 60 km de distancia y por su condición tenía dificultades para trasladarse, siendo arbitraria la decisión de cambiarle la institución médica que la trató durante años.

La Sala II de la Cámara Federal de La Plata resolvió hacer lugar a la acción de amparo ordenando la cobertura integral con los profesionales tratantes en el hospital donde se venía atendiendo y que las costas de ambas instancias sean a cargo de la vencida.

 

La actora recidía en La Plata donde realizó su tratamiento durante años en un Hospital donde establó la relación médico-paciente y que la prepaga pretendía se realice la cirugía en un lugar de C.A.B.A. ....en ciertos supuestos ... es posible admitir excepciones al principio general, pudiéndose disponer una cobertura integral con prestadores ajenos a la obra social.

 

 

En su fallo, los camaristas destacaron que el tratamiento de estos trastornos alimentarios está incluido en el Programa Médico Obligatorio por ley, que la actora recidía en La Plata donde realizó su tratamiento durante años en un Hospital donde establó la relación médico-paciente y que la prepaga pretendía se realice la cirugía en un lugar de C.A.B.A., y que en ciertos supuestos “sea que se acrediten especiales circunstancias que lo justifiquen, o cuando el agente de salud no tuviese entre sus prestadores profesionales idóneas/os, es posible admitir excepciones al principio general, pudiéndose disponer una cobertura integral con prestadores ajenos a la obra social.”

Finalmente, en torno a las costas, estimaron que no existían motivos que ameriten apartarse del principio general, aclarando que las costas no son una penalidad para el vencido, sino que tienen por objeto resarcir a la amparista de los gastos en que le obligó a incurrir para obtener el reconocimiento de sus derechos.

El caso reseñado se caratula “R., A. V. c/ Sancor Salud - Grupo Medicina Privada s/ Amparo Ley 16.986”.

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