15 de Abril de 2024
Edición 6945 ISSN 1667-8486
Próxima Actualización: 16/04/2024
Reembolso de gastos fuera de la cartilla

La salud se cuida con límites

Una paciente que tuvo que someterse a una cirugía por cáncer reclamó el reembolso a la obra social con una acción enmarcada en la LDC, a lo que adicionó daño punitivo. Si bien la primera instancia rechazó la demanda, la Cámara Federal De Bahía Blanca hizo lugar parcialmente a su recurso y ordenó el reintegro con un límite.

Una paciente solicitó el reintegro de gastos de cirugía, medicación, insumos médicos y gastos hospitalarios tras una intervención en el Hospital Italiano de la C.A.B.A. para extirpar un tumor maligno.

La acción se interpuso en el marco de la ley de defensa del consumidor, requiriéndose además la aplicación de daño punitivo, ante el alegado supuesto accionar malicioso de la obra social, todo ello en el expediente “P., S. M. c/Accord Salud- Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación s/Ley de Defensa del Consumidor” que fue rechazado por la jueza de grado, que además le impuso las costas a la actora (con beneficio), por considerar que la internación y cirugía fue un “acto voluntario, inconsulto y unilateral de la actora”, quien desconoció los términos de la relación que la ligaba a la obra social, cuyas consecuencias debe asumir personalmente.

Expresó que, de lo contrato, cualquier afiliado concurriría a cualquier institución asistencial, a tratarse u operarse con el profesional de su elección y reclamar luego el reintegro de los gastos a su obra social sin limitaciones, desbaratando el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales.

 

 

 

Hacer lugar ... parcialmente a la demanda sobre el reembolso de lo gastado, “con el límite del equivalente a lo que hubiera debido abonar la obra social de haber dado cobertura directa y con prestadores propios” más intereses a tasa activa, y costas por su orden en ambas instancias.

 

 

Ante la apelación de la paciente, la discusión subió a la Sala II de la Cámara Federal De Bahía Blanca donde los camaristas Leandro Sergio Picado y Pablo Esteban Larriera decidieron hacer lugar parcialmente al recurso de apelación interpuesto, para hacer lugar también parcialmente a la demanda sobre el reembolso de lo gastado, “con el límite del equivalente a lo que hubiera debido abonar la obra social de haber dado cobertura directa y con prestadores propios” más intereses a tasa activa, y costas por su orden en ambas instancias.

La actora en su recurso manifestó que si se trataba de un caso de excepción ya que ante una enfermedad grave como es el cancer, que requería de una cirugía urgente, la única respuesta de la obra social ante la consulta de la actora fue el ofrecimiento de una interconsulta con otro profesional de la ciudad en contexto de plena pandemia, por lo que una urgencia de tal magnitud no le permitía a la actora realizar la interconsulta propuesta, y la demandada no adoptó todas las medidas que la emergencia ameritaba para brindar una gestión eficaz del caso.

 

 

La amparista queda cubierta conforme a las obligaciones que recaían sobre la obra social a la que se encuentra afiliada, sin que se exija a esta última otorgar cobertura más allá de lo que la ley manda

 

 

Los jueces, entonces, merituaron que “el  sistema  de cobertura  de las  obras  sociales  no contempla  la  libre elección de médicos y prestadores entre todo el universo de profesionales, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por dichas entidades para la atención de sus afiliados, en relación a las peticiones y servicios de salud que se requieran, entre los que sí se puede elegir libremente” y que la excepción a este régimen requiere una justificación fundada en las razones por las que solo procede la intervención de un prestador elegido o la inidoneidad de los ofrecidos en cartilla.

Además, conforme el caso, encontraron que la obra social no negó la atención, sino que ofreció una alternativa (rechazada por la actora), y la respuesta tampoco se consideró objetivamente demorada, por lo que en definitiva la obra social había actuado sin incumplimientos.

Al margen de ello, como la obra social no negaba la necesidad de la cirugía, correspondía reconocer a la actora el derecho al reembolso de lo gastado por ello, con el límite antes mencionado, de esa forma “la amparista queda cubierta conforme a las obligaciones que recaían sobre la obra social a la que se encuentra afiliada, sin que se exija a esta última otorgar cobertura más allá de lo que la ley manda (art. 19, CN), arribando así a la mejor solución posible respetando los criterios de justicia y equidad”

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