19 de Junio de 2024
Edición 6990 ISSN 1667-8486
Próxima Actualización: 24/06/2024

Tratamiento cubierto a medias

Un tribunal federal ratificó una cautelar que ordena a una obra social afrontar la cobertura del tratamiento transdisciplinario especializado en Síndrome de Prader Willi para una paciente discapacitada. Sin embargo, sostuvo que sólo podrá requerirse la cobertura del 100%, en la medida en que la atención sea provista por prestadores propios de la demandada.

En la causa "S.L., P.S. c/ OSPEDYC s/AMPARO DE SALUD", la Sala A de Feria de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal  ordenó a OSPEDYC afrontar el 100% de la cobertura del tratamiento transdisciplinario especializado en Síndrome de Prader Willi, en la Fundación Spine, así como la cobertura del 100% de acompañante terapéutico a través de dicha fundación.

En representación de su hermana discapacitada, la actora solicitó la habilitación de feria judicial con el objeto de que se tratasen las apelaciones interpuestas  y por la defensora oficial, con relación al pronunciamiento dictado en primera instancia, que hizo lugar a la medida cautelar requerida, aunque circunscribiendo el alcance de las prestaciones reclamadas a las otorgadas en el marco del Nomenclador que indica la Resolución Conjunta 4/2019 de la Secretaría del Gobierno de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad.

 

En el caso resulta aplicable la ley 24.901, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad 

 

Arguyó que, toda vez que no podía afrontar la porción de la prestación de salud a su cargo (esto es, el saldo resultante de detraer al costo de las prestaciones involucradas, el importe en cabeza de la obra social demandada, conforme resultase de la aplicación del Nomenclador), existía un riesgo cierto, previsible e inminente de que se frustrase el derecho de su parte y se le causare un perjuicio grave e irreparable a la salud y a la vida de la actora, que no podría ser remediado ni siquiera con el dictado de una ulterior sentencia favorable.

Por su parte, la demandada apeló afirmando que “resulta inadmisible que el a quo le impusiere la prestación de servicios con un prestador fuera de su red, ya que sus prestadores de su cartilla, tenían el mismo nivel de excelencia y calidad profesional que el que la amparista pretendía”.

Los jueces Eduardo D. Gottardi, Ricardo G. Recondo y Fernando A. Uriarte justificaron la habilitación de la feria judicial teniendo en cuenta el estado de salud de la amparista discapacitada; que la accionante ha obtenido el dictado de una medida cautelar y que ésta no habría podido tener principio de ejecución en razón del impedimento económico denunciado.

En esa línea los magistrados señalaron que en el caso resulta aplicable la ley 24.901, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad con el objeto de brindarles cobertura a sus necesidades y requerimientos (art. 1 y 2), ya sea mediante servicios propios o contratados (art. 6) y estableciendo que en todos los casos la cobertura integral de rehabilitación se deberá brindar con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera (art. 15).

Tal normativa federal hace operativa la obligación de los agentes de salud de cubrir en forma integral las prestaciones y servicios allí contemplados e integra el vínculo jurídico anudado por las partes, cuyo contenido entonces no queda agotado con los términos del contrato.

“Al no revestir la Fundación Spine la condición de prestador propio, sino de prestador ajeno a la cartilla de la obra social demandada, el alcance de las prestaciones otorgadas deben quedar comprendidas dentro del marco del Nomenclador que indica la Resolución Conjunta 4/2019 de la Secretaría de Gobierno de Salud y Agencia Nacional de Discapacidad modificatoria de la Resolución 1859/2013 del Ministerio de Salud” afirma la sentencia.

No obstante, la Cámara sostuvo que, más allá del alcance de la cautelar dictada, "nada obsta a que la parte actora pueda exigir las prestaciones de salud requeridas con la cobertura del 100%, en la medida que sean provistas por prestadores propios de la obra social accionada"

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