La Cámara Civil y Comercial Federal dispuso la reafiliación de una mujer y su hija al plan de cobertura médica brindado por una prepaga, que le había dado de baja el servicio por considerar que ocultó tener una enfermedad prexistente. Para el Tribunal la recisión fue arbitraria.
La Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial ordenó a OSDE que proceda a restablecer la afiliación de la accionante y su hija conforme fuera contratado originariamente en el Plan Binario 210 y, en consecuencia, la cobertura médico asistencial correspondiente, contra el pago de la cuota normal sin valor diferencial por preexistencia.
Lo hizo en el marco de la causa “D., R. A. C. c/ OSDE s/ Incidente de apelación s/ Amparo de salud”, en donde la empresa de salud se agravió de la valoración de su condición como enfermedad preexistente y la posibilidad que le cobre valores diferenciales por la misma.
Los jueces Guillermo Antelo y Ricardo Recondo avalaron el pedido para que se restableciera la afiliación de la actora y la de su hija, así como la cobertura de los servicios médico-asistenciales, sin cobrarle valor diferencial alguno en concepto de patología preexistente”.
En tal sentido consideraron que según surge de las constancias del expediente, la declaración jurada de alta completada por la accionante data del día 14/5/18 y que más de 12 meses después por chequeos complementarios ordenados por sus galenos tratantes, se le informo que sufrió un ACV sin haber reconocido los síntomas y que el mismo podría datar del año 2012.
Los magistrados añadieron que con fecha 5/6/19 la demandada le remitió Carta Documento mediante la cual le informó que en atención a la existencia de una actitud de reticencia y ocultamiento a la hora de informar sobre su estado de salud, correspondería anular el alta y dar por rescindida la relación”.
“la rescisión del contrato de afiliación de la accionante por la empresa emplazada resulta – prima facie- arbitrario, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que la Sra. D. R., A. C. ocultó su real estado de salud”.
A su vez, los jueces destacaron que “la rescisión del contrato de afiliación de la accionante por la empresa emplazada resulta – prima facie- arbitrario, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que la Sra. D. R., A. C. ocultó su real estado de salud”, por lo que “el proceder de OSDE al condicionar la afiliación al pago de una cuota por preexistencia que aún no fue autorizada por la autoridad competente, resulta contrario a las previsiones de Ley N° 26.682 y a sus deberes como agente del seguro de salud”.
Por ello, el Tribunal resolvió modificar la resolución recurrida ordenando a OSDE que proceda a restablecer la afiliación de la accionante y de su hija conforme fuera contratado originariamente en el Plan Binario 210 y, en consecuencia, la cobertura médico asistencial correspondiente, contra el pago de la cuota normal sin valor diferencial por preexistencia.