19 de Junio de 2024
Edición 6990 ISSN 1667-8486
Próxima Actualización: 24/06/2024

No hay rescisión y sí hay cobertura

La Cámara Civil y Comercial de Lomas de Zamora revocó una sentencia y dispuso que una prepaga brinde a una pareja la cobertura integral de un tratamiento de fertilización de alta complejidad recomendado, que había impugnado también la rescisión del contrato de afiliación aduciendo que la mujer tuvo una "infección ginecológica"

En los autos caratulados "P., F. G. c/ Omint Sociedad Anónima de Servicios y Ot. s/ Amparo”, la Sala I de la Cámara Civil y Comercial revocó la resolución de grado, que rechazó "in limine" la acción de amparo solicitada por los recurrentes, que pretendían el restablecimiento del vínculo contractual y la obligación de la prestadora de brindar la cobertura integral de salud, que incluye el tratamiento de fertilización de alta complejidad recomendado.

Para desestimar la acción intentada, el juez de grado sostuvo que "la cuestión vinculada con el objeto, y los antecedentes volcados en la pieza liminar, muestra un debate (…) en donde lo que parece discutirse, más que el derecho a la salud, es el contenido de la solicitud de afiliación" concluyendo por ello que "la ausencia de una conducta que se dice arbitraria o irrazonable cuanto manifiesta que, además, encuentra vías regulares de composición en el sistema adjetivo conforma un conjunto que basta para enervar la acción intentada”.

 

Los jueces que componen el Tribunal –Javier Alejandro Rodiño y Carlos Ricardo Igoldi- evaluaron que “la vida es el primer derecho de la persona humana reconocido y protegido por la Constitución Nacional” y que “no corresponde obviar aquí, que la cuestión que subyace a la controversia contractual radica en el tratamiento de fertilización asistida (FIV) cuya autorización por la demandada requirieran los actores, tratamiento que quedara trunco debido a la decisión de rescisión contractual adoptada por quien estaba hasta ese momento legalmente obligada a dispensarlo”.

Los actores, F.G.P. y M.S.B promovieron acción de amparo en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional, ley 13.928, decreto 1067/95 contra OMINT S.A. SERVICIOS DE SALUD, solicitando se deje sin efecto la rescisión del contrato dispuesta por la accionada, condenándose a esta última a prestar la cobertura de salud correspondiente y otorgar la autorización para el tratamiento de fertilidad oportunamente solicitado.

Relataron que el 28 de mayo de 2018 se presentaron en la oficina de la demandada ubicada en el partido de Lomas de Zamora, con el objeto de realizar una solicitud de ingreso a la prepaga mediante la derivación de los aportes previsionales de uno de ellos (F.G.P.), y que firmaron una serie de formularios entre los cuales se encontraban las declaraciones juradas de enfermedades pre-existentes, destacando que dichos documentos fueron completados por el personal de la accionada (administrativa de ventas), quien sólo les requirió “que los firmaran al pie de cada hoja”, informándoles que según la normativa vigente debían transcurrir tres meses para poder gozar de la cobertura.

Los actores desmintieron los dichos de la accionada respecto a que M.S.B. haya padecido una “infección ginecológica”: lo que en realidad sufrió fueron dos embarazos ectópicos, el último llevando a la interrupción de la gestación. Explicaron el significado de un 'embarazo ectópico' y se interrogaron acerca de si la accionada puede llamar 'infección' a un embarazo de esas características, destacando que es muy común en las mujeres padecer ese tipo de cuadro (embarazo fuera de lugar).

En ese orden, destacaron que la accionada los hizo responsables de una omisión dolosa que consideran falsa, actuando fuera de los marcos legales al tomar la drástica decisión de rescindir el contrato de afiliación, dejándolos consecuentemente a la deriva. Denunciaron la violación de diversas normas contenidas en convenciones y tratados internacionales, como así también de la Constitución Nacional, y solicitaron que se dicte medida cautelar ordenando a la accionada incorporarlos nuevamente como afiliados, brindándoles las prestaciones necesarias en materia de salud y salud reproductiva.

Los jueces que componen el Tribunal –Javier Alejandro Rodiño y Carlos Ricardo Igoldi- evaluaron que “la vida es el primer derecho de la persona humana reconocido y protegido por la Constitución Nacional” y que “no corresponde obviar aquí, que la cuestión que subyace a la controversia contractual radica en el tratamiento de fertilización asistida (FIV) cuya autorización por la demandada requirieran los actores, tratamiento que quedara trunco debido a la decisión de rescisión contractual adoptada por quien estaba hasta ese momento legalmente obligada a dispensarlo”.

Agregaron que “es claro que la prestadora omitió deliberadamente expedirse sobre la autorización solicitada, optando por la previa desvinculación contractual antes aludida” y que “el Tribunal entiende que la solución propiciada en la instancia de grado no concilia de modo adecuado los delicados intereses en disputa”.

Sobre el marco regulatorio de las empresas de medicina prepaga, destacaron que se encuentra establecido en el artículo 14 -al referirse a la cobertura del grupo familiar- de la ley 26.682 que "las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas”; y citando la ley de Defensa del Consumidor (ley 24.240), que  "los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado (arts. 26 y 28, ley 26.682)”.

Por último, para revocar la sentencia anterior, el Tribunal determinó que “la respuesta oportunamente brindada por la accionada a los recurrentes importaría 'prima facie' un acto de discriminación hacia la mujer, en los términos de las leyes que sobre la materia aprobara el Estado Argentino, en tanto no se explica en las misivas cursadas de qué modo los antecedentes médicos de la Sra. M.S.B. (embarazos ectópicos de los años 2008 y 2017) podrían llegar a ser considerados como "enfermedad" o importar de alguna manera una "infección ginecológica, obstétrica o mamaria" que, de ser conocidos con antelación, eventualmente hubiesen impedido su afiliación”.

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