28 de Marzo de 2024
Edición 6936 ISSN 1667-8486
Próxima Actualización: 03/04/2024

Cobertura internacional asegurada

La Cámara Civil y Comercial Federal confirmó una cautelar innovativa que ordena a una prepaga a garantizar la cobertura de los gastos del estudio que debe realizarse una menor afiliada en los  Estados Unidos.

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó en la causa "G. D. y otros c/ OSDE s/ sumarísimo de salud" una resolución de primera instancia que ordenó a OSDE a cubrir el total de los gastos de un estudio fuera del país de una menor afiliada.

Los miembros del Tribunal confirmaron la cautelar dictada innovativa, tendiente a que que se le garantice la cobertura de los gastos del estudio que debe realizarse en Estados Unidos para obtener el diagnóstico etiológico del cuadro clínico de la enfermedad que padece una menor de edad que padece epilepsia y trastornos específicos del desarrollo del habla, del lenguaje y de la función motriz.

 

Los jueces sostuvieron que este caso requiere la aplicación de la Ley 24.901 que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.

Según consta en la causa, la paciente debe realizarse un estudio de secuenciación exómica completa (Whole Exome Sequencing) en el exterior y la demandada se negó al sostener que no se encuentra legal ni contractualmente obligada a brindar la cobertura cautelarmente ordenada porque no está incluida en el Programa Médico Obligatorio. Además, agregaron, que su patología no cambiará por más que se encuentre el origen de su sintomatología.

Frente a ello, los magistrados Ricardo Guarinoni y Eduardo Gottardi señalaron que enumeración contenida en el Programa Médico Obligatorio no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino una enunciación no taxativa de las prestaciones mínimas que los beneficiarios están facultados a exigir a las obras sociales.

Por lo tanto, "si bien las medidas cautelares innovativas justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión, por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa, la propia Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido que no se puede descartar la aplicación de una medida cautelar por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada", sostiene el fallo.

Los jueces sostuvieron que este caso requiere la aplicación de la Ley 24.901 que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos.

Finalmente, en contra de los argumentos vertidos por OSDE, los camaristas resaltaron que "la  identidad entre el objeto de la medida precautoria y el de la acción principal no es, en sí misma, un obstáculo a su procedencia en tanto se encuentren reunidas las exigencias que hacen a su admisibilidad".

 

 

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