28 de Marzo de 2024
Edición 6936 ISSN 1667-8486
Próxima Actualización: 03/04/2024
El amparo recayó en la Feria

Con el corazón contento

Una obra social deberá cubrir una cirugía no convencional de corazón. Así lo dispone un fallo judicial, en favor de una  mujer que padece estenosis aórtica severa, con otras enfermedades anteriores de base.

El juez en lo Civil y Comercial Cuarta Nominación en Feria, Benjamín Pérez Ruiz condenó al Instituto Provincial de Salud de Salta (IPS), a tomar las medidas pertinentes para autorizar de inmediato una cirugía cardiovascular con implante valvular aórtico transcatéter (TAVI).

Las actuaciones se iniciaron por el amparo interpuesto por una afiliada forzosa del IPS, de 71 años, quien solicitó la cobertura integral en un 100% del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) recomendado por su médico tratante, incluyendo los gastos prequirúrgicos, quirúrgicos, post operatorios, insumos y medicamentos.

La mujer padece estenosis aórtica severa, con otras enfermedades anteriores de base. Además es diabética insulina dependiente, con episodio isquémico cerebral de posible causa cardioembólico y con un cuadro psicológico de depresión y angustia, con ataques de pánico.

El especialista que la atiende le recomendó, en forma urgente, una cirugía cardiovascular con implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). Este procedimiento no convencional se diferencia de cirugía de corazón abierto, ya que es mucho menos invasiva, con menores riesgos, más idónea, más efectiva y con un postoperatorio altamente positivo en comparación con la práctica tradicional, según las recomendaciones de su médico tratante.

La obra social negó la cobertura y argumentó la falta de justificación de la práctica, como así también cuestionó el costo de la intervención. Sostuvo, además, que la decisión ”no es negar el derecho individual de la actora, sino proteger el derecho colectivo de la totalidad de los afiliados” y que tiene la “facultad de controlar y de auditar los pedidos de cobertura medicación y prácticas que solicitan sus afiliados”.

Tras analizar el caso, el magistrado falló a favor de la paciente y condenó a la obra social a tomar las medidas pertinentes para autorizar de inmediato la intervención quirúrgica de cirugía cardiovascular por el procedimiento TAVI, según las recomendaciones de su médico tratante.

 

También consideró que más allá de las facultades de control y auditoría que el IPS tiene sobre los pedidos de cobertura medicación y prácticas que solicitan sus afiliados, “no puede la obra social sustituir eficazmente el criterio del médico a cargo del tratamiento de un paciente, dado que el galeno no solo realiza el seguimiento de la paciente, sino que también es el responsable del diagnóstico y tratamiento indicado”.

 

Puntualmente, el juez analizó las diferencias entre las prácticas médicas, los riesgos, la recuperación de los pacientes y los costos de ambas, para concluir que si bien ambas técnicas resultan viables para este tipo de patología, la TAVI “resulta menos cruenta e invasiva”.

También consideró que más allá de las facultades de control y auditoría que el IPS tiene sobre los pedidos de cobertura medicación y prácticas que solicitan sus afiliados, “no puede la obra social sustituir eficazmente el criterio del médico a cargo del tratamiento de un paciente, dado que el galeno no solo realiza el seguimiento de la paciente, sino que también es el responsable del diagnóstico y tratamiento indicado”.

La intervención requerida no se encuentre incluida en el Plan Médico Obligatorio (PMO), pero el magistrado entendió que “cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud -sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia Nación o Provincia, en función subsidiaria- deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente”.

“(…) es obligación de las obras sociales procurarles a sus afiliados medios aptos y eficaces que le aseguren una mejoría en sus dolencias o bien la mitigación de un dolor lacerante, debiendo privilegiarse las garantías constitucionales y una tutela amplia y generosa de los derechos constitucionales a la vida y a la salud, por sobre ciertas reglamentaciones de carácter instrumental que limitan las prestaciones, cuando se trata de cubrir casos especiales que son merecedores de un amparo también particular”, concluyó.



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