La justicia comercial hizo lugar al recurso planteado por una empresa de medicina prepaga contra la sentencia de primera instancia que la obligaba a reincorporar a un afiliado. El contrato había sido rescindido por una declaración reticente.
La Cámara Comercial hizo lugar al recurso de apelación interpuesto por una prestadora de servicios de medicina prepaga contra la sentencia de grado que la obligaba a reincorporar un afiliado. El contrato con esta persona había sido finalizado unilateralmente por el ocultamiento en la declaración jurada de ingreso del padecimiento de una enfermedad preexistente. La recisión se consideró justificada por existir una violación al principio de buena fe contractual.
El ex afiliado de la empresa de medicina prepaga interpuso una acción de amparo para que se lo reincorporase y se le cubrieran todas las prestaciones médicas que necesitaba. El amparo fue admitido en primera instancia. La sentencia del juez de grado fue apelada por la empresa de medicina prepaga.
La Sala A de la Cámara Comercial definió el servicio de medicina prepaga como “aquel en virtud del cual una empresa especializada se obliga a prestar el servicio de asistencia médica –con los alcances que se convengan- a una persona o grupo de personas mediante el pago periódico (generalmente mensual) de una suma de dinero”.
El tribunal afirmó que el contrato de medicina prepaga no encuadra de manera exacta en ninguna de las figuras que contempla la legislación vigente por lo que lo calificó como un “contrato atípico”. Resaltó además que este contrato guarda ciertas semejanzas con el de seguros y con el de locación de servicios.
El tribunal colegiado, integrado por Alfredo Kolliker Frers, Isabel Míguez y María Elsa Uzal, indicó que el servicio de medicina prepaga es un contrato de adhesión en el que la empresa ofrece a quienes deseen afiliarse un conjunto de cláusulas predeterminadas que ellos pueden aceptar o no, pero que no están sujetas a negociación. “A lo sumo pueden elegir entre varios planes diferentes pero todos ellos elaborados por la empresa”, afirmó la Cámara.
La justicia comercial señaló también que los planes de medicina prepaga, a diferencia de las pólizas de seguros, no están sujetos a la aprobación de ninguna autoridad de control.
El tribunal de apelaciones señaló que “las empresas de medicina prepaga son sistemas de financiamiento y su propósito es dar servicios médicos a través de terceros que contratan, aunque excepcionalmente tengan servicios propios”.
El órgano judicial indicó además que una vez producido el evento dañoso la prestación a cargo de la empresa de medicina prepaga “puede consistir en el derecho del paciente a ser asistido por un prestador contratado o bien, en el pago de una suma dineraria para que el paciente se atienda pagando por sí mismo la prestación”.
La Cámara remarcó la función central que cumple el principio de buena fe en toda relación contractual. Afirmó al respecto que “si bien gravita sobre todo en el campo de los negocios jurídicos, lo hace respecto del contrato de medicina prepaga, como también en el caso del seguro, en mayor medida que en los demás contratos, y que se expresa de modo dominante en el llamado período precontractual cuando el afiliado todavía no lo es”.
El tribunal destacó que la buena fe “debe presidir todo contrato y, con particular preeminencia el que nos ocupa, se debe a la naturaleza de éste y a la posición especial de las partes, lo que implica respecto del afiliado del mismo, un deber de conducirse con la mayor lealtad posible en cuanto se refiere a la descripción de su estado de salud”.
La Cámara Comercial indicó que obrar con buena fe es un deber de las partes y “el efecto de su incumplimiento es la nulidad ex tunc de la relación contractual”. La reticencia del afiliado a declarar que padecía una enfermedad previa a su contrato con la empresa de medicina prepaga fue considerada por el tribunal como una causa de nulidad del contrato.
El tribunal calificó de “reticente” la declaración de un afiliado cuando “la circunstancia influyente sobre el riesgo es omitida, declarada en forma incompleta o de manera confusa”. Dicha declaración es falsa cuando “la circunstancia es declarada de un modo que no corresponde a la realidad”.
La justicia comercial puntualizó que el contrato celebrado entre el actor y la empresa apelante exige al potencial afiliado “ser exacto en lo que dice” y “decir todo lo que sepa”. El tribunal indicó que “si se viola el primer precepto, se produce una declaración errónea, si se viola el segundo se comete reticencia”.
El órgano judicial de segunda instancia aseveró además que la culpa o negligencia de la prestadora de servicios médicos no puede invocarse para liberarse de la responsabilidad por ocultar antecedentes de importancia. “Aunque mediara culpa o negligencia del prestador, el afiliado no queda liberado de su deber de informar con veracidad”.
La Cámara Comercial determinó que “la empresa de medicina prepaga no se encuentra obligada a efectuar prestaciones médicas establecidas en el plan pactado si como ocurre en la especie, el afiliado fue reticente al no denunciar la enfermedad que lo afectaba (y de la que tenía conocimiento y que era preexistente a su incorporación al sistema sanitario prepago)”.
De este modo, la justicia comercial consideró que la empresa de medicina prepaga cuenta con la facultad de resolver en forma unilateral la contratación con un afiliado cuando se le han ocultado datos al momento de la solicitud de ingreso y esto ha sido previsto en el contrato como causal de recisión.
El tribunal manifestó además que no se le negaba al afiliado el derecho a la vida o a la salud al admitir la recisión del contrato. En tal sentido recalcó que el Estado asume el rol de garante de tales derechos y que la persona siempre puede acudir a los servicios públicos para obtener la cobertura y protección que necesite.
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